Forlì 9

Responsabile: Dott. P. Morgagni

Protocollo bi-societario SINuC-GIRCG: “Valutazione della prevalenza dei sintomi legati alla Dumping Syndrome, all’ipoglicemia reattiva isolata ed alla variabilità glicemica in pazienti sottoposti ad intervento di gastrectomia parziale o totale per neoplasia e liberi da malattia.”

Promotori dello studio:

Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo (SINuC)

Gruppo Italiano Ricerca Cancro Gastrico (CIRCG)

Associazione “Vivere senza stomaco si può”

Responsabili dello studio:

Prof. Maurizio Muscaritoli: Dipartimento di Nutrizione Clinica. Università la Sapienza, Roma

Dott. Paolo Morgagni: U.O. Chirurgia Generale, Gastroenterologica, mininvasiva - Dipartimento di Chirurgia Generale- Asl Forlì.

Dott.ssa Sara Emerenziani: Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia, Università Campus Bio- Medico, Roma

Referente per l’Associazione “Vivere senza stomaco si può”: Prof. Claudia Santangelo

Introduzione

Negli ultimi decenni la sopravvivenza dopo intervento chirurgico per neoplasia gastrica è notevolmente aumentata grazie sia agli avanzamenti delle tecniche chirurgiche che al miglioramento della gestione clinica peri-operatoria (1). Di conseguenza, è inevitabilmente aumentato anche il numero di pazienti affetti da sindromi post-gastrectomia, come la Dumping Syndrome (DS), che si riscontra in circa il 10-30% degli operati con un’incidenza massima nel primo anno dopo l’intervento.  Classicamente vengono descritti due tipi di DS: la DS “precoce", con sintomi che insorgono circa 30 minuti dal pasto caratterizzati da dolore e distensione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e, occasionalmente, episodi sincopali;  la DS “tardiva”  i  cui sintomi, legati all’insorgenza di una ipoglicemia tardiva secondaria alla risposta adrenergica includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza e compaiono entro 2-3 ore dal pasto (2-3).

Recenti evidenze mostrano che, nonostante nella quasi totalità dei pazienti con ipoglicemia reattiva siano presenti anche i sintomi della DS “precoce”, in casi alcuni i pazienti possono presentare esclusivamente l’ipoglicemia reattiva in assenza di sintomi riferibili alla DS “precoce” (4). Tale fenomeno denominato “Ipoglicemia isolata tardiva” è stata documentata in pazienti sottoposti a gastrectomia o a by-pass gastrico per obesità. In tali studi, utilizzando il monitoraggio continuo della glicemia, è stata inoltre documentata un’elevata variabilità glicemia post-intervento (5). La variabilità glicemica, che rappresenta la frequenza e l'ampiezza della fluttuazione attorno alla media dei valori glicemici di un paziente, ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre più significativo nella valutazione prognostico terapeutica del diabete mellito, specie in relazione allo sviluppo delle complicanze croniche (6). In particolare, la variabilità glicemica si associa all’insorgenza di danno endoteliale, attraverso la generazione di radicali attivi dell’ossigeno (ROS); inoltre, è stato dimostrato come le fluttuazioni glicemiche hanno un effetto sullo stress ossidativo maggiore dell’iperglicemia cronica, stimolando quindi studi d’intervento mirati a controllare la variabilità glicemica (7, 8).

Una precedente indagine promossa dal Gruppo Italiano Ricerca sul Cancro Gastrico (GIRCG), condotta su 173 pazienti ha riscontrato una prevalenza di valori di glicemia < di 70 mg/dl in 64 (37%) pazienti.  In 17 pazienti (10%) era presente una diagnosi di diabete prima dell’intervento e in 6 pazienti (3%) la diagnosi di diabete è stata fatta in seguito all’intervento.

A oggi, la prevalenza dei sintomi legati alla DS, all’ipoglicemia reattiva isolata e alla variabilità glicemica in pazienti sottoposti a gastrectomia parziale o totale per neoplasia gastrica non sono noti.

Lo scopo del presente studio è valutare, in pazienti sottoposti a gastrectomia parziale o totale per neoplasia gastrica e liberi da malattia: 1) la prevalenza dei sintomi legati alla DS; 2) la prevalenza dei sintomi legati all’ipoglicemia reattiva isolata; 3) la variabilità glicemica sintomatica ed asintomatica.

DISEGNO DELLO STUDIO:

Lo studio si articola in 2 fasi:

1. Prima Fase, osservazionale. Obiettivo: rilevare la prevalenza della DS  e di ipoglicemia reattiva isolata in soggetti sottoposti a gastrectomia totale o parziale per neoplasia gastrica e liberi da malattia.

Materiali e metodi:

Saranno arruolati pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di gastrectomia totale o parziale per neoplasia da almeno 12 mesi, iscritti all’associazione “Vivere Senza Stomaco Si Può”. A tutti i pazienti verrà somministrato, tramite invio per e-mail, una scheda volta a raccogliere:

• Dati anagrafici e clinici
• Questionario sintomatologico volto a determinare la prevalenza della DS utilizzando lo score di Sigstad (2);
•  Questionario sintomatologico, elaborato ad hoc volto a determinare la prevalenza dei sintomi riferibili ad ipoglicemia reattiva isolata a 60-120-180 minuti dopo il pasto.

A tutti i pazienti verranno anche inviati degli orientamenti dietetici specifici adatti al paziente sottoposto a gastrectomia parziale o totale nei giorni precedenti alla compilazione del questionario.

Analisi dei dati:

• Un punteggio di Sigstad >7 sarà ritenuto diagnostico per la presenza di Dumping Syndrome.
• La risposta positiva ad una delle domande del questionario sull’ipoglicemia sarà ritenuta potenzialmente indicativa di presenza di ipoglicemia reattiva isolata. 

1. Seconda Fase: Obiettivo: Valutazione della variabilità glicemia attraverso un monitoraggio continuo della glicemia da effettuarsi sia nei soggetti che presentano punteggio di Sigstad >7 sia quelli che riferiscono sintomi compatibili con ipoglicemia al questionario specifico.

Materiali e metodi:

Tutti i soggetti saranno sottoposti a monitoraggio continuo della glicemia con rilevamento dei livelli di glucosio nel liquido interstiziale sottocutaneo per 3 giorni mediante dispositivo sottocutaneo.

I pazienti verranno indirizzati presso il più vicino centro aderente allo studio. 

Analisi dei dati:

• Il riscontro di tre valori consecutivi di glicemia <60 mg/dl sarà diagnostico di ipoglicemia, Il riscontro di tre valori consecutivi di glicemia >160 mg/dl sarà diagnostico di iperglicemia (5). La variabilità glicemica verrà quantificata sulla base degli algoritmi disponibili in letteratura (5). Tutti i pazienti compileranno durante il periodo di monitoraggio della glicemia un diario alimentare giornaliero, mantenendo le loro normali abitudini alimentari e di movimento (all.2).

Popolazione dello studio: Saranno arruolati pazienti iscritti all’associazione “Vivere Senza Stomaco di Può” ai quali verrà inviato il questionario (allegato 1).

Criteri di inclusione

• Pazienti sottoposti a gastrectomia parziale o totale
• Età > 18 anni
• Attesa di vita >3 mesi in accordo al PaP score
• Consenso informato

Criteri di esclusione

• Incapacità ad alimentarsi o occlusione intestinale
• Disordini metabolici non controllati
• Grave insufficienza epatica (bilirubina totale >1.5 mg/dL (25μmol/L), e AST (SGOT)/ ALT (SGPT) >2 x ULN o, in presenza di metastasi epatiche, > 5 x ULN) o renale (creatinina > 2.0 mg/dL (177 μmol/L), creatinine clearance Cl Cr <50ml/min).
• Insufficienza cardiaca non compensata
• Patologia infettiva in atto
• Metastasi cerebrali o neoplasie cerebrali primitive
• Gravi disordini psichiatrici

Possibili implicazioni del presente studio: i risultati ottenuti potranno costituire la base per l’implementazione dei nuovi percorsi diagnostici e terapeutici volti a ridurre le conseguenze della variabilità glicemica in pazienti sottoposti a gastrectomia totale o parziale per neoplasia gastrica.

Costi dello studio: i costi dello studio saranno interamente sostenuti dalla Associazione “Vivere senza stomco si può”

Centri GIRCG attualmente aderenti allo studio: Forli, Ravenna Verona, Varese, Trezzano, Brescia, Torino, Arezzo/ Valdarno, Siena, Perugia.

Bibliografia

1. I numeri del Cancro in Italia 2016. Gruppo di lavoro AIOM-AIRTUM.
2. van Beek A.P.,  Emous M., M. Laville M, Tack J. Dumping syndrome after esophageal, gastric or bariatric surgery: pathophysiology, diagnosis, and management. Obes Rev. 2017; 18:68-85.
3. Mine S, Sano T, Tsutsumi K, Murakami Y, et al. Large-Scale Investigation into Dumping Syndrome after Gastrectomy for Gastric Cancer. J Am Coll Surg. 2010; 211: 628-36.
4.  Salehi M, Gastaldelli A, D’Alessio D.A. Blockade of Glucagon-like Peptide 1 Receptor Corrects Postprandial Hypoglycemia After Gastric Bypass. Gastroenterology 2014;146:669–680
5. Hanaire H, Bertrand M, Guerci B, et al. Glycemic Variability Assessed by Continuous Glucose Monitoring After Surgical Treatment of Obesity by Gastric Bypass. Diabetes Technol Ther. 2011; 13: 625-30.
6. Gorst C, Kwok CS, Aslam S, et al. Long-term Glycemic Variability and Risk of Adverse Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care. 2015;38:2354-69.
7. Hirsch IB, Brownlee M. Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control? J Diabetes Complications 2005;19:178-81.
8. Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA 2006;295:1681-7.

PROTOCOLLO SINuC-GIRCG

Protocollo: “Valutazione della prevalenza dei sintomi legati alla Dumping Syndrome, all’ipoglicemia reattiva isolata ed alla variabilità glicemica in pazienti sottoposti ad intervento di gastrectomia parziale o totale per neoplasia e liberi da malattia.”

Nome e Cognome ____________________

Data della compilazione (gg/mm/aa): |__|__| / |__|__| / |__|__| 

ANAGRAFICA E CARATTERISTICHE CLINICHE

1. Data di nascita (gg/mm/aa): |__|__| / |__|__| / |__|__|

1. Luogo di nascita: ____________________

1. Sesso: ? Maschio ? Femmina

1. Etnia: ? Caucasica   ? Africana   ? Asiatica

1. Data diagnosi (gg/mm/aa): |__|__| / |__|__| / |__|__|

1. Indicazione all’intervento:

Neoplasia: ? Giunzione Esofago-Gastrica    ? Stomaco

Data Diagnosi |__|__| / |__|__| / |__|__|

Chemio-radio neo-adiuvante (prima dell’intervento): ? Sì   ? No

Chemio-radio terapia adiuvate (dopo l’intervento): ? Sì   ? No     

1. Data intervento (gg/mm/aa): |__|__| / |__|__| / |__|__|

1. Tipo di intervento: ­­­­­­­ Gastrectomia subtotale ?      Gastrectomia totale ?

1. Ricostruzione: 1) Billroth 1  

  2) Billroth 2

  3) Roux

  4) Altro ­­­­­­­____________________________________

1. Comorbidità:

? Ipertensione

? Malattia cardiaca

? Malattia polmonare

1. Diabete al momento dell’intervento          ? SI               ? NO

se SI: tipo di terapia…………………………………………………………………

1. Diabete attuale  ? SI            ? NO

se SI: tipo di terapia…………………………………………………………………

1. Terapia farmacologica in atto:___________________________________________

______________________________________________________________________

1. Misure antropometriche

Peso attuale (Kg) ________________________ Peso abituale (Kg) ____________________

Altezza (m): _____________             Calo ponderale (ultimi 6 mesi) (kg) _______________

Indichi se i sintomi di seguito elencati sono presenti a 60-120-180 minuti dopo il pasto